El aire acondicionado ha reducido en un tercio la mortalidad por altas temperaturas en España

Gabriel Barceló
Dr. II., L.C.F. Socio Fundador de ATECYR.

Con este titulo ha sido publicado un artículo que aparece en el portal de internet  https://www.early-adapt.eu/. El objetivo de EARLY-ADAPT es analizar conjuntamente los factores ambientales (variabilidad climática, contaminación atmosférica, polvo del desierto y enfermedades infecciosas) y socioeconómicos (macroeconomía, envejecimiento, desigualdad y brecha de género) de las tendencias recientes en salud pública, centrándose en la mortalidad humana, los ingresos hospitalarios, los accidentes laborales y la salud materno-infantil.

Este proyecto ha recibido financiación del Consejo Europeo de Investigación (ERC), en el marco del programa de investigación e innovación Horizonte 2020 de la Unión Europea, y tiene como propósito determinar:  Señales de adaptación temprana al cambio climático, y analizar conjuntamente los factores ambientales, socioeconómicos y demográficos de las tendencias recientes en la salud humana.

En la pagina de este portal: https://www.early-adapt.eu/research/air-conditioning-has-reduced-mortality-due-to-high-temperatures-in-spain-by-one-third-2/, puede leerse: El aire acondicionado ha reducido en un tercio la mortalidad por altas temperaturas en España. Del mismo modo, la calefacción ha reducido hasta a la mitad las muertes relacionadas con el frío extremo, aunque este efecto puede verse atenuado por el envejecimiento de la población, según un estudio que abarca cuatro décadas y 48 provincias de España.

La climatización de los espacios interiores es la medida más eficaces de adaptación social al cambio climático y a la adaptación humana a las mayores temperaturas de calor y frío que puedan generarse. Esta evidencia tiene implicaciones importantes para las políticas de adaptación sanitaria al cambio climático y para las proyecciones de los impactos del cambio climático en la salud humana.

Estudio sobre los factores calor, frío y mortalidad en España

En la revista de Elsevier: Medio Ambiente Internacional, Volumen 182, diciembre de 2023, fue publicado el articulo: Impulsores de la asociación calor-frío-mortalidad variable en el tiempo en España: Un estudio observacional longitudinal.

(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0160412023005573?via%3Dihub, siendo sus  autores: Hicham Achebak, Grégoire Rey, Simon J Lloyd, Marcos Quijal-Zamorano, Raúl Fernando Méndez-Turrubiates, y Joan Ballester), en el que se exponía que diferentes estudios habían informado de reducciones en el riesgo de mortalidad debido al calor y el frío en España. Sin embargo, los autores del trabajo exponían sus dudas sobre los impulsores de estos procesos de adaptación a la temperatura ambiente. Su objetivo era  analizar los factores demográficos y socioeconómicos de las tendencias a la baja de la vulnerabilidad a la mortalidad relacionada con el calor y el frío observadas en España durante las últimas décadas (1980-2018).

El texto expresaba: Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que analiza el papel de una amplia gama de factores contextuales relevantes en la configuración de las tendencias temporales en el riesgo y la carga de mortalidad relacionados con el calor y el frío. Se encontraron asociaciones independientes para el aire acondicionado con la mortalidad relacionada con el calor, y la calefacción con la mortalidad relacionada con el frío. El Aire Acondicionado fue responsable de cerca del 28,6% (31,5%) de la disminución de las muertes por calor (calor extremo), y la calefacción de alrededor del 38,3% (50,8%) de las reducciones de muertes por temperaturas frías (frío extremo) durante las últimas décadas en España. Además, el envejecimiento atenuó la disminución de la mortalidad relacionada con el frío. Estos resultados sugieren que el aire acondicionado y la calefacción son medidas efectivas de adaptación social a temperaturas ambientales no óptimas, y proporcionan información útil para mejorar las proyecciones de los impactos del cambio climático en la salud humana.

Nuestra investigación confirma el papel del  Aire Acondicionado como factor protector frente a las muertes relacionadas con el calor reportadas por un estudio longitudinal previo en varias ciudades (Sera et al., 2020) realizado en varios países, entre ellos España. Sin embargo, en contraste con nuestras estimaciones, este estudio indicó que el aumento de la prevalencia del Aire Acondicionado solo explica una pequeña parte de la reducción del exceso de muertes en España, correspondiente aproximadamente al 14,3 %, y que otros factores no analizados en el estudio han jugado un papel más importante en la adaptación al calor. Esta diferencia en las estimaciones podría explicarse por la acumulación de diferentes factores.

En primer lugar, nuestro estudio se basa en todas las defunciones en España (es decir, poblaciones rurales y urbanas), y no solo en una muestra de ciudades. En segundo lugar, el estudio de Sera y colaboradores (Sera et al., 2020) incluyó datos de otros países y, por lo tanto, parte de las diferencias también podrían atribuirse a los diferentes efectos del Aire Acondicionado entre países. En tercer lugar, los parámetros utilizados para la base cruzada de la temperatura en la regresión de series temporales de la primera etapa son bastante diferentes.

El estudio de Sera y sus colegas (Sera et al., 2020) utilizó dos nudos internos (percentiles 50 y 90 de temperatura) para la función exposición-respuesta, mientras que nosotros solo utilizamos un nudo interno (en el percentil 90). Más importante aún, Sera y sus colegas (Sera et al., 2020) calcularon los efectos del calor en los rezagos 0, 1 y 2, pero nuestro estudio mostró que los efectos del calor se retrasaron más en el tiempo y se extendieron hasta 10 días (véase el Apéndice, p 3), como se demostró ampliamente en numerosas investigaciones anteriores (Gasparrini et al., 2015, Gasparrini et al., 2016). En cuarto lugar, el estudio mencionado utilizó datos del  Aire Acondicionado observados e interpolados para ajustarse al modelo de meta-regresión, lo que podría haber sesgado los resultados.

En cuanto a la mortalidad relacionada con el frío, los resultados de la calefacción no pueden discutirse en el contexto de la literatura existente, ya que hasta el momento no se dispone de pruebas, mientras que también se observó que el envejecimiento de la población atenuaba la disminución de los riesgos relacionados con el frío en dos estudios anteriores realizados en Japón (Chung et al., 2018) y Suiza (de Schrijver et al., 2022).

El aire acondicionado y la calefacción alivian el estrés por calor y frío en interiores, respectivamente, y evitan la morbilidad y la mortalidad prematura. Sin embargo, su presencia en los hogares españoles (que no refleja el uso real) muestra grandes disparidades espaciales que persistieron durante todo el periodo de estudio. Las regiones más cálidas tuvieron la mayor prevalencia de casas con aire acondicionado, mientras que las más frías tuvieron la mayor prevalencia de casas con calefacción central. Reducir esta desigualdad podría evitar miles de muertes prematuras por calor y frío cada año entre las personas mayores y, por lo tanto, aumentar la esperanza de vida general.

Además, cabe destacar que la prevalencia media actual de CAA en España (en torno al 35 %) sigue siendo muy baja a la luz de las altas temperaturas estivales que se viven en el país y del aumento previsto de las temperaturas, lo que pone de manifiesto, por un lado, que este bien sigue siendo inasumible para muchos hogares españoles y, por otro, la urgente necesidad de aumentar su prevalencia entre los sectores más vulnerables de la sociedad.

El aire acondicionado se convertirá en la estrategia de refrigeración más adoptada en todo el mundo en condiciones de calor extremo, aunque su uso generalizado también podría tener algunos efectos negativos (Jay et al., 2021). Por ejemplo, podría contribuir a un mayor calentamiento dependiendo de la fuente de generación de electricidad, exacerbar el efecto isla de calor urbano (especialmente en las ciudades más densamente pobladas) o comprometer el estímulo para la aclimatación fisiológica al calor.

Es por ello que también son necesarias otras estrategias de enfriamiento basadas en la evidencia, como las relativas a la planificación urbana (Gago et al., 2013) (p. ej., espacios verdes y azules, materiales de construcción, ventilación natural, etc.) para hacer frente a los riesgos para la salud que plantea el calentamiento del planeta.

En este estudio, no se analizó la contribución de las intervenciones planificadas en la reducción de las muertes atribuibles al calor, como los Sistemas de Alerta de Salud por Calor (HHWS, por sus siglas en inglés), que se implementaron a nivel nacional y regional en 2004 después de la ola de calor récord del verano anterior. Sin embargo, estudios previos no encontraron una asociación significativa entre el entorno de HHWS y los cambios en la mortalidad por olas de calor en el país (Martínez-Solanas y Basagaña, 2019). Hay que tener en cuenta que esta medida solo se activa en el caso de las olas de calor, mientras que la mayor parte de la mortalidad por altas temperaturas tiene lugar en días no extremos (Achebak et al., 2018). Es razonable pensar entonces que la mayor parte de la adaptación observada al calor y al frío en España se ha producido como consecuencia del desarrollo socioeconómico que tuvo lugar durante el periodo de estudio, ya que la aclimatación fisiológica de la sociedad a condiciones más cálidas implica escalas temporales superiores a unas pocas décadas y las estrategias de adaptación sanitaria al cambio climático eran escasas en el país (Achebak et al., 2019, Achebak et al., 2020).

Por último, pero no menos importante, nuestro estudio tuvo varias fortalezas y limitaciones. Por un lado, analizamos datos meteorológicos y de mortalidad de alta calidad que abarcan casi 40 años, lo que nos permitió capturar con precisión las tendencias temporales en la mortalidad relacionada con el calor y el frío y los posibles factores adaptativos. Además, utilizamos los enfoques de modelización más avanzados, basados en metodologías de última generación en epidemiología ambiental, lo que nos permitió obtener estimaciones robustas teniendo en cuenta patrones temporales y espaciales complejos en los datos.

Por otro lado, debemos reconocer algunas limitaciones. Los datos de salud no estaban disponibles a una escala geográfica o administrativa más precisa (p. ej., municipios) y, por lo tanto, no fue posible diferenciar las asociaciones temperatura-salud entre las áreas urbanas y rurales (isla de calor urbana). Sin embargo, en la segunda etapa de metarregresión no encontramos asociación entre un indicador del grado de ruralidad/urbanicidad de la provincia (es decir, la proporción de población de la provincia que vive en municipios de menos de 10 000 habitantes) y los riesgos de mortalidad relacionados con el calor y el frío. En segundo lugar, solo utilizamos una selección de indicadores contextuales que podrían explicar los cambios en la mortalidad relacionada con el calor y el frío.

De hecho, otras variables como los niveles de contaminación atmosférica (que han ido disminuyendo en las últimas décadas) o la proporción de espacios verdes, también podrían desempeñar algún papel en la adaptación observada. Sin embargo, estas variables no estuvieron disponibles durante un período de tiempo prolongado como el analizado en este estudio.

En tercer lugar, los modelos de regresión no se ajustaron para tener en cuenta la contaminación atmosférica debido a la escasez de datos pertinentes. Sin embargo, dado que la temperatura ambiente afecta a las concentraciones de contaminación atmosférica, y no a la inversa, es más probable que la contaminación atmosférica sea un mediador en lugar de un factor de confusión en la asociación entre la temperatura y las variables de salud. Además, en varios estudios previos, los impactos de la temperatura en la mortalidad cambiaron mínimamente después de tener en cuenta los contaminantes atmosféricos (Brooke y Bell, 2009).

Ingresos hospitalarios en España

Posteriormente, también fue publicado el articulo: Un estudio analiza el impacto del calor del verano en los ingresos hospitalarios en España, 22/05/2024 en la revista EHP, (https://doi.org/10.1289/EHP13254, Autores: Hicham Achebak, Grégoire Rey, Zhao-yue Chen, Simon J. Lloyd, Marcos Quijal-Zamorano, Raúl Fernando Méndez-Turrubiates y Joan Ballester), en el que se analizaba el efecto de las altas temperaturas sobre la población, observando trastornos metabólicos y relacionados con la obesidad, insuficiencia renal, infección del tracto urinario y sepsis, entre otros…

Una exposición más frecuente e intensa a condiciones de calor extremo supone una grave amenaza para la salud pública. Sin embargo, la evidencia sobre la asociación entre el calor y los diagnósticos específicos de morbilidad es aún limitada. El objetivo del articulo era evaluar exhaustivamente la asociación a corto plazo entre los ingresos hospitalarios por causas específicas y las altas temperaturas, incluido el efecto añadido de la variabilidad de la temperatura y las olas de calor, y la modificación del efecto por la humedad y la contaminación atmosférica.

Se utilizaron datos sobre los ingresos hospitalarios por causas específicas, el clima (es decir, la temperatura y la humedad relativa) y la contaminación del aire [es decir, partículas finas con diámetro aerodinámico ≤2.5μm (PM2.5), partículas finas con diámetro aerodinámico ≤10μm (PM10), NO2 y el ozono (O3)] para 48 provincias peninsulares y baleares entre el 1 de enero de 2006 y el 31 de diciembre de 2019. El análisis estadístico se realizó para la temporada de verano (junio-septiembre) y constó de dos etapas.

En primer lugar, aplicaron modelos de regresión lineal generalizada cuasi-Poisson en combinación con modelos no lineales de rezago distribuido (DLNM) para estimar las asociaciones de temperatura-morbilidad específicas de la provincia, que luego se agruparon a través de un meta-análisis multinivel univariante/multivariante de efectos aleatorios.

Como resultado del estudio se proponía que las altas temperaturas tuvieron un impacto generalizado en las hospitalizaciones por causas específicas, mientras que el efecto adicional de la variabilidad de la temperatura [es decir, el rango de temperatura diurna [DTR]] y las olas de calor se limitó a un número reducido de diagnósticos. El mayor impacto del calor se observó para los trastornos metabólicos y la obesidad [riesgo relativo [RR] = 1,978; intervalo de confianza empírico (eCI) del 95%: 1,772, 2,208], seguido de la insuficiencia renal (1,777; eCI del 95%: 1,629, 1,939), la infección del tracto urinario (1,746; ICe del 95%: 1,578, 1,933), la sepsis (1,543; ICe del 95%: 1,387, 1,718), la urolitiasis (1,490; ICe del 95%: 1,338, 1,658) y la intoxicación por fármacos y sustancias no medicinales (1,470; ICe del 95%: 1.298, 1.665). También se encontraron diferencias por sexo (en función del diagnóstico de hospitalización) y edad (los niños muy pequeños y los ancianos tenían mayor riesgo). La humedad jugó un papel en la asociación del calor con las hospitalizaciones por bronquitis aguda y bronquiolitis y las enfermedades del sistema muscular y del tejido conectivo, que fueron mayores en los días secos. Además, los efectos relacionados con el calor se exacerbaron en los días de alta contaminación por trastornos metabólicos y obesidad (PM2.5) y la diabetes (PM10, O3).

Se encontró que la exposición a corto plazo al calor se asociaba con nuevos diagnósticos (p. ej., enfermedades metabólicas y obesidad, enfermedades de la sangre, bronquitis aguda y bronquiolitis, enfermedades musculares y del tejido conectivo, intoxicación por medicamentos y sustancias no medicinales, complicaciones de la atención médica y quirúrgica, y síntomas, signos y afecciones mal definidas) y diagnósticos previamente identificados de ingresos hospitalarios. La caracterización de la vulnerabilidad al calor puede ayudar a mejorar las prácticas clínicas y de salud pública para reducir los riesgos para la salud que plantea el calentamiento del planeta. (https://doi.org/10.1289/EHP13254).

Alertas de mortalidad relacionada con el frío y el calor

Las temperaturas ambientales se suponen están asociadas a más de 5 millones de muertes prematuras al año en todo el mundo, más de 300.000 de ellas en Europa Occidental. En la actual situación de calentamiento global, que surge en 1975, las temperaturas estivales han ido batiendo sucesivamente récords anteriores, por ello se ha estimado esencial utilizar modelos epidemiológicos para desarrollar sistemas novedosos de alerta temprana, que anticipen los efectos de las temperaturas previstas sobre la salud.

Forecaster.health, es un sistema de alerta de salud temprana de libre acceso para 580 regiones de 31 países europeos, que ha sido financiado por el Consejo Europeo de Investigación. El Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal), centro impulsado por la Fundación “la Caixa”, ha desarrollado este sistema , como la primera plataforma paneuropea de libre acceso que utiliza modelos epidemiológicos específicos por sexo y edad, para predecir los riesgos reales de mortalidad por temperaturas ambientales, en distintos segmentos de la población (https://efesalud.com/mortalidad-calor-frio-alerta-herramienta-europa/):

La herramienta permite introducir la fecha para la que se desea obtener las predicciones de salud en una ventana de tiempo de hasta dos semanas, así como el subgrupo de población para el que se desea obtener la predicción de mortalidad relacionada con la temperatura . Una vez seleccionadas estas variables, el sistema muestra un mapa con alertas para 580 regiones de 31 países europeos con códigos de colores correspondientes a cuatro niveles de riesgo de mortalidad relacionada con el calor y el frío: bajo, moderado, alto y extremo.

Cambio de paradigma: de la meteorología a la epidemiología

El nuevo sistema establecido de predicción desplaza la cuestión de la meteorología a la epidemiología.  Forecaster.health no sólo pronostica las temperaturas en sí, sino también los riesgos reales que estas temperaturas tienen sobre el conjunto de la población y, especialmente, sobre subgrupos específicos de población, en función del sexo y la edad.

El equipo utilizó la base de datos de mortalidad del proyecto EARLY-ADAPT (https://www.early-adapt.eu), que como hemos dicho, actualmente incluye datos de 580 regiones de 31 países europeos por sexo, edad y causa de muerte, para ajustar modelos epidemiológicos independientes por grupos de población. Cada día, la herramienta obtiene registros y previsiones de temperatura, y utiliza los modelos epidemiológicos para cuantificar el riesgo de mortalidad relacionada con la temperatura por sexo y grupo de edad para cualquier fecha determinada en los 15 días siguientes.

La vulnerabilidad al calor está influida por una serie de factores, entre ellos el sexo y la edad: las mujeres son más susceptibles al calor que los hombres, y que el riesgo de muerte tanto por calor como por frío aumenta con la edad.

Plan de calor

El Ministerio de Sanidad activó el jueves 16 de mayo de 2024 el Plan Nacional de Acciones Preventivas de los Efectos del Exceso de Temperaturas sobre la Salud, conocido comúnmente como Plan de Calor. Su objetivo es prevenir y mitigar los efectos negativos que el calor excesivo puede tener sobre la salud humana, especialmente en los grupos de riesgo o más vulnerables, como personas mayores, mujeres gestantes, menores y personas con enfermedades crónicas, así como en aquellos colectivos que desempeñan su trabajo o realizan esfuerzos al aire libre.​

El Instituto de Salud Carlos III (ISCIII https://www.isciii.es/Noticias/Noticias/Paginas/Noticias/Plan-Calor-Sanidad-2024-labor-ISCIII.aspx), como organismo dependiente del Ministerio de Ciencia, Innovación y Universidades, y también dependiente del Ministerio de Sanidad, ha participado activamente en la elaboración del Plan. Investigadores del Instituto han aportado la base científica del documento, analizando la relación temperatura-salud-mortalidad y facilitando la definición de nuevas zonas isoclimáticas, y aportando como cada año diversas herramientas de vigilancia y estimación de excesos de mortalidad, desde la Escuela Nacional de Sanidad (ENS) y el Centro Nacional de Epidemiología (CNE).

Por otro lado, desde el Centro Nacional de Epidemiología del ISCIII se aporta al Plan la labor del Sistema de Monitorización de la Mortalidad Diaria por Todas las Causas (MoMo), que ofrece estimaciones de excesos de mortalidad relacionados con el calor. De manera complementaria a la información proporcionada por el sistema MoMo, la herramienta Índice Kairós proporciona alertas de mortalidad asociadas a los excesos de temperatura. Los datos de MoMo y Kairós están disponibles en la página del ISCIII, con datos diarios y semanales​​. Las investigadoras Diana Gómez-Barroso e Inmaculada León-Gómez​ son las responsables de ambas herramientas.

Como sistema de estimación de impacto del calor en la mortalidad de la población, MoMo ofrece diariamente estimaciones del número de exceso de defunciones por todas las causas asociado al exceso de temperatura, para el día en curso para cada ámbito poblacional, y grupo de edad específico.

Por su parte, el Índice Kairós, como sistema de alerta,  establece para cada día, avisos que definen diferentes niveles de riesgo de mortalidad asociado a las altas temperaturas, estimando la probabilidad de que se produzca un incremento del 10% o superior de la tasa de mortalidad atribuible al calor.  Existen tres niveles de Índice Kairós (1, 2 y 3), que definen riesgos de mortalidad bajo, moderado y elevado, respectivamente. Esta herramienta aporta datos para el día en curso y los cuatro días siguientes, por ámbito poblacional (nacional, autonómico y provincial) y por grupos de edad.

Conclusiones

Todos estos estudios nos permiten conocer la pluralidad de antecedentes, datos estadísticos, análisis y estudios que vienen realizándose en relación con la aplicaciones de las tecnologías de climatización, y la cantidad de información y datos estadísticos que están a disposición del profesional interesado, y que le permitirán mejor acertar en sus predicciones. También destacar la importancia de esta documentación en el seguimiento de la salud humana, y su incidencia en la población.

Especial mención merecen los modelos epidemiológicos propuestos para desarrollar sistemas novedosos de alerta temprana, que anticipen los efectos de las temperaturas previstas sobre la salud.

Este análisis nos recuerda también las ingenuas primeras crónicas sobre estas cuestiones expuestas por médicos y doctores de nuestro siglo de oro, pero disponiendo ahora de mucha más información, tecnología y de herramientas estadísticas y matemáticas modernas.

Debemos destacar la relación entre la implantación y generalización de las instalaciones de climatización, y la reducción de muertes por causa del frio o del calor. Parece evidente que cuanto mayor sea el números de estas estas instalaciones de climatización, más se reducirá la incidencia térmica en el fallecimiento de la población, y las olas de calor, los golpes de calor o las islas térmicas tendrán menor importancia en la morbilidad de las personas.

Por otro lado, la antigüedad y experiencia de esta tecnología térmica nos permite disponer hoy día de unos costes de primera instalación relativamente reducidos, que permitirán una mayor extensión y utilización de estas instalaciones, al comprobar el usuario que, además de disponer de una mayor confortabilidad, son un factor decisivo y favorable para la prevención de su salud.

Por todo ello, un objetivo de Estado pudiera ser la aclimatación fisiológica de la sociedad a condiciones más cálidas, pero simultáneamente sugerimos proponer también una política estatal de ahorro de energía térmica, simultanea con la generalización de estas instalaciones a toda la población, mediante ayudas a las familias para que instalen estos equipos de climatización en sus viviendas y en sus lugares de trabajo, y tender al riesgo cero de fallecimiento, por causas térmicas.

La ayuda pudiera consistir, por ejemplo, en que los intereses de los prestamos aplicados a este fin, fuesen deducibles en la declaración anual del IRPF.

Disponemos de la tecnología adecuada para conseguir ese objetivo de prevención de la salud de la población, y obtener riesgo cero de fallecimiento por condiciones térmicas ambientales no deseadas, para ello solo necesitamos organizar y disponer de los medios necesario para su obtención en un programa de prevención y de ayuda a la población, hasta conseguir riesgo cero de mortalidad, por causas térmicas de fallecimiento en España.